AKTUALNOŚCI | Łuszczycowe zapalenie stawów – patogeneza, diagnostyka i leczenie

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) jest chorobą reumatyczną o podłożu zapalnym. Z uwagi na nieobecność czynnika reumatoidalnego, ŁZS zaliczane jest do grupy spondyloartropatii seronegatywnych, czyli grupy II chorób reumatycznych wg American College of Rheumatology. Istotą choroby jest współistnienie zmian zapalnych w stawach z łuszczycą.

Obraz kliniczny łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje również zmiany w innych narządach.

Może dochodzić do zmian w narządzie wzroku (zapalenia tęczówki, rzadziej naczyniówki) lub zmian w przewodzie pokarmowym (nieswoiste zapalenia jelit). W przebiegu ŁZS istotnie wzrasta również ryzyko sercowo-naczyniowe. U pacjentów z ŁZS wykazano zwiększoną częstość występowania zawału mięśnia sercowego, rozwoju choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, a także cukrzycy i zaburzeń lipidowych w porównaniu z populacją ogólną.

Częstość występowania ŁZS nie jest dokładnie znana.

W populacji europejskiej częstość występowania łuszczycy jest oceniana na ok. 2–3% populacji ogólnej, a ŁZS jest rozpoznawane u ok. 0,3–1% populacji ogólnej. Uważa się jednak, że te dane są niepełne. Według różnych źródeł częstość współistnienia zapalenia stawów u chorych na łuszczycę waha się od 7 do 42% lub od 10 do 30%.

Rozpoznanie ŁZS jest czasami trudne – z uwagi na początkowo dyskretne objawy stawowe, zdominowane przez objawy skórne. Często jest utrudnione z powodu różnych postaci klinicznych. Duże trudności diagnostyczne sprawia także tzw. łuszczycowe zapalenie stawów bez łuszczycy, czyli przypadki zapalenia stawów bez wyraźnego zajęcia skóry. Do rozpoznania ŁZS nadal stosuje się najczęściej tzw. kryteria CASPAR z 2006 r.

Według kryteriów CASPAR do rozpoznania ŁZS wymagana jest obecność aktywnego zapalenia stawów oraz uzyskanie co najmniej trzech punktów z wymienionych poniżej:

1) obecne zmiany skórne o charakterze łuszczycy (2 pkt) lub łuszczyca paznokci (1 pkt), lub łuszczyca w wywiadzie rodzinnym (1 pkt),

2) dactylitis (1 pkt),

3) zmiany wytwórcze okołostawowe w obrazie radiologicznym (1 pkt),

4) stwierdzenie ujemnego czynnika reumatoidalnego w surowicy (1 pkt).

Kryteria diagnostyczne według CASPAR są stosunkowo proste do zastosowania. Ich czułość i swoistość określa się na 91% i 98%. W ramach tych kryteriów możliwe stało się również zdiagnozowanie ŁZS o nietypowym przebiegu klinicznym, np. bez zmian radiologicznych.

Etiologia łuszczycy nadal nie została dokładnie poznana.

Dotychczas nie został ostatecznie określony także wskaźnik prognozujący wystąpienie ŁZS u chorych na łuszczycę. Nie wykazano jednoznacznej zależności między rozległością zmian skórnych a rozwojem ŁZS. Wśród przyczyn odpowiedzialnych za rozwój choroby wymieniane są czynniki genetyczne i środowiskowe U wielu pacjentów z ŁZS stwierdza się rodzinne występowanie łuszczycy. Także badania z udziałem bliźniąt wskazują na predyspozycję genetyczną w rozwoju ŁZS. Prawdopodobnie dziedziczenie ŁZS jest wielogenowe i obejmuje geny z głównego układu zgodności tkankowej i spoza niego. Najwięcej danych uzyskano w badaniach nad genami układu HLA. U nosicieli allelu HLA- -Cw*6 stwierdzono istotnie wyższe ryzyko zachorowania na łuszczycę w porównaniu z populacją ogólną. Występowanie tego allelu wiąże się również z większym nasileniem objawów oraz wcześniejszym początkiem łuszczycy. Częstość występowania allelu HLA-Cw*6 u chorych na ŁZS nie jest natomiast dokładnie poznana. Niektórzy autorzy podkreślali związek między osiową postacią ŁZS a obecnością antygenu HLA-B27. W przypadku ŁZS o szczególnie ciężkim przebiegu zauważono zaś większą częstość występowania antygenu HLA-DR4. Wyniki ostatnich badań sugerują także przypuszczalny wpływ genu kodującego białko STAT-3 (signal transducer and activator of transcription 3). Ostatnio podkreśla się rolę czynników infekcyjnych. Stymulacja rozwoju łuszczycy i ŁZS przez infekcje prawdopodobnie zachodzi przy udziale tzw. superantygenów, którymi mogą być antygeny bakteryjne czy wirusowe. Istotną rolę odgrywa tu zjawisko mimikry między antygenami mikroorganizmów a autoantygenami naskórka.

Wśród potencjalnych czynników wymienia się także:

  • urazy mechaniczne,
  • niektóre leki (np. β-adrenolityki, interferon),
  • palenie papierosów,
  • nieprawidłową dietę,
  • stres.

Oprócz zmian skórnych podstawowym problemem w ŁZS są zmiany kostne.

W warunkach fizjologicznych są zmiany kostne, jako wyspecjalizowana tkanka, ulega stałej przebudowie. W procesie tym uczestniczą komórki syntetyzujące kość – osteoblasty i resorbujące kość – osteoklasty. W ŁZS dochodzi do zaburzenia tej równowagi. W zapoczątkowaniu i rozwoju zmian kostnych udział biorą czynniki immunologiczne, m.in. limfocyty T i cytokiny prozapalne, które działają przez osteoklastogenezę i pobudzenie dojrzałych osteoklastów. Cytokiny prozapalne, takie jak: IL-1β, IL-6, IL-8, IL-11, IL-17 czy TNFα, zwiększają ekspresję RANKL, hamując jednocześnie wytwarzanie osteoprotegryny. W wyniku tego w ŁZS obserwuje się wyższy stosunek RANKL/OPG, co prowadzi do nadmiernej aktywności osteolitycznej. Prawdopodobnie neutralizacja cytokin prozapalnych powinna powodować przywrócenie tej równowagi. Ostatnio szczególną uwagę przypisuje się roli IL-17 i jej blokady. W leczeniu obowiązują aktualne zalecenia grupy GRAPPA uwzględniające różne typy kliniczne ŁZS.

Prof. dr hab. n .med. Włodzimierz Samborski

Katedra Reumatologii i Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu